Formular

AUFTRAGGEBER

Anrede*:

Vorname*:

Nachname*:

Versicherungs-Nr. / Schaden-Nr. / Aktenzeichen*:

FIRMA

Firmenname*:

Rechtsform*:

Sonstige Rechtsform:

Firmeninhaber*:

Vertretungsverhältnisse*:

Sonstige Vertretungsverhältnisse:

ANSCHRIFT

Straße Nr.*:

PLZ Ort*:

Telefon:

Telefax:

Ihre E-Mail:

BANKVERBINDUNG

Konto-Nr. / IBAN*:

BLZ / BIC:

Kreditinstitut*:

SCHULDNER

Anrede*:

Vorname:

Nachname:

FIRMA

Firmenname:

Rechtsform*:

Sonstige Rechtsform:

Firmeninhaber:

Vertretungsverhältnisse*:

Sonstige Vertretungsverhältnisse:

ANSCHRIFT ETC.

Straße Nr.*:

PLZ Ort*:

Geburtsdatum TT.MM.JJJJ:

Bankverbindung:

Arbeitgeber:

Telefon:

Mobil:

E-Mail des Schuldners:

ANGABEN ZUR FORDERUNG

Forderungsbetrag*:

Datum der Rechnung/en*:

Beanspruchter Zinssatz:

Grund der Forderung (z. B. Kauf, Werklohn etc.)*:

NEBENFORDERUNGEN

Mahnkosten:

Aufkunftskosten:

Rücklastschriftkosten:

SONSTIGES

Ihre Nachricht an uns:

Uploads | PDF-Dateien bis max. 2 MB

PDF-Datei 1 anhängen:

PDF-Datei 2 anhängen:

PDF-Datei 3 anhängen:

PDF-Datei 4 anhängen:

PDF-Datei 5 anhängen:

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Bitte nehmen Sie die Datenschutzerklärung zur Kenntnis. Wir erläutern Ihnen dort, inwieweit wir mit dem Absenden des Formulars Ihre Einwilligung benötigen und in welchen Fällen Sie ein Recht zum Widerruf Ihrer Einwilligung bezüglich der Datenverwendung haben. Mit Absenden des Formulars willigen Sie in die dort beschriebene Datenverarbeitung ein.:

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und willige ein.

Formulardaten versenden

Bitte geben Sie die Zeichen in das Feld darunter ein.*:
Captcha

AUFTRAGGEBER

FIRMA

ANSCHRIFT

BANKVERBINDUNG

SCHULDNER

FIRMA

ANSCHRIFT ETC.

ANGABEN ZUR FORDERUNG

NEBENFORDERUNGEN

SONSTIGES

Uploads | PDF-Dateien bis max. 2 MB

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und willige ein.*

Formulardaten versenden